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    9. 1月8日，衛(wèi)生部部長高強在全國衛(wèi)生工作會議上的報告首度向公眾描繪了一幅醫(yī)改的草圖，即4項基本制度——基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度，是改革構想的四大支柱。

　　其中，對其核心“建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”有了細致的展現(xiàn)，即在基本醫(yī)療領域和公共衛(wèi)生保健領域，政府既提供資金，也提供醫(yī)療服務，并主導藥品來源。

　　盡管在公共衛(wèi)生領域，政府主導改革各方已達成共識，但就衛(wèi)生部以上醫(yī)改思路的核心，爭論在各部委間繼續(xù)升溫。

　　爭論集中在建立基本衛(wèi)生保健制度需要多少財政投入？投給醫(yī)療服務的供應方還是需求方？基本醫(yī)療如何界定等三大方面。

　　盡管增加公共投入已成為共識，但是衛(wèi)生部這一方案存在著三大爭議。

　　首先，衛(wèi)生部方案中，政府免費提供全民基本醫(yī)療保障所需的投入存在質疑。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)改課題組的初步測算，要達到免費提供全民基本醫(yī)療保障的目標，大約需要國家財政投入2600億元。

　　“但在實踐中，這方面的投入可能是個無底洞。”財政部有關人士表示。

　　對此，1月10日，衛(wèi)生部例行新聞發(fā)布會上，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人回應說：“我們認為這個制度的實施應該說現(xiàn)在是恰逢其時。”

　　他的理由是，目前我國經(jīng)濟發(fā)展水平為設立這樣的制度提供了經(jīng)濟保障；而且近幾年來衛(wèi)生部在農村和社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設，也為這個制度的實施提供了技術和物質上的保證。

　　在衛(wèi)生部工作會議上，衛(wèi)生部部長高強也稱，衛(wèi)生部對此進行了測算，結果“并不是天文數(shù)字”，它應該在可承受的范圍之內。

　　如何界定“基本醫(yī)療”(簡單稱“小病治療”)，是爭論的第二個焦點。

　　衛(wèi)生部方案的核心在于，免費向全體國民提供最基本醫(yī)療藥品和治療，主張列出一個基本醫(yī)療服務、基本藥品、基本病的清單，列于清單中的屬于免費范圍。

　　“我們過去強調的初級衛(wèi)生保健‘六位一體’的功能，已經(jīng)包括了常見病和多發(fā)病的社區(qū)防治，現(xiàn)在突然又來了‘基本醫(yī)療’這么一個詞，專業(yè)人員都搞不懂到底是什么意思。”上述勞動保障部人士質疑。

　　“介入疾病的早期診斷納入了公共衛(wèi)生的范圍。”新聞會上，毛群安對政府為何免費治療“小病”如是解釋，并進一步分析，有些疾病，早期診斷、早期治療可能費用很低，不然小病逐漸成為大病，整體醫(yī)療費用會更高。“從這個意義上講，我們認為基本醫(yī)療作為一種重要的制度納入到制度設計中來。”

　　毛群安表示，盡管在醫(yī)學上，何謂基本醫(yī)療還沒有定論，但從政策操作層面上而言，社區(qū)衛(wèi)生機構和農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所能夠提供的醫(yī)療服務可以定性為基本醫(yī)療。因為，按照醫(yī)療機構能夠提供服務的水平進行劃分，這樣便于操作，也便于公眾理解。

　　對此，勞動保障部持異議，“這會帶來很多漏洞”，會出現(xiàn)“按照機構性質劃分，一方面拿了政府給的錢，另一方面還是在走過去的那條路——賣藥創(chuàng)收”。

　　更為關鍵的是，誰有權力來界定基本醫(yī)療。

　　“不能是一個部門說了算。”上述勞動保障部相關人士表示，因為，“小病和大病由誰來決定是很重要的事情，如果你用制度化的形式確定下來就更危險了，會導致制度把人夾在中間，比如，社區(qū)醫(yī)療機構和大醫(yī)院可能出現(xiàn)互相推諉病人。”

　　勞動保障部有關專家還進一步對此提出了質疑：從醫(yī)學科學來看，病人是一個整體，什么疾病是基本，什么疾病不是基本很難界定。同時還存在一個由誰來建立和管理基本醫(yī)療的問題。

　　而一旦把這個權利交給供方，在按服務數(shù)量獲得服務補償?shù)臈l件下，問診者有病沒病，供方都會為其提供“基本醫(yī)療”，過度服務的現(xiàn)象不可避免。如果按人頭付費，則供方會控制供給而導致服務不足。

　　此外，在公權不斷擴大，監(jiān)管又缺乏的情況下，容易導致腐敗。因此，資源浪費或者供給不足是補供方思路難以規(guī)避的制度缺陷，它的實施是以資源配置效率損失為代價的。

　　政府對社區(qū)醫(yī)療的投入到底是投在供方還是需方？即由誰來干？成為爭論的第三個焦點。

　　各種信息透露，衛(wèi)生部醫(yī)改方案的主導思想是，政府免費提供基本醫(yī)療服務，即補供方。補供方的優(yōu)勢在于，可以公平地分配服務，服務一旦免費或廉價，則可保障可及性，讓更多人受益。另外補供方還有著便于組織的制度優(yōu)勢，在中國這樣的高度集中管理的國家尤其有利。

　　據(jù)透露，去年底，衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明，向多部委組成的醫(yī)改協(xié)調小組提出了一份社區(qū)醫(yī)院規(guī)劃的醫(yī)改方案。在這份操作方案中，政府將對醫(yī)院建設、醫(yī)療設備、醫(yī)護人員待遇等方面全額埋單，為此，政府的總投資估算為兩千多億元。

　　對此，“質量問題是補供方政策選擇的嚴重困擾。”勞動保障部相關人士稱，并分析，在服務機構、人員利益受到保證的前提下，改善質量的動力下降；在壟斷經(jīng)營狀態(tài)下，質量更是沒有保證。

　　同時，直接補供方還有一個問題是，減、免費服務的福利剛性，使得財政投入不斷擴大，執(zhí)行過程中往往出現(xiàn)財力不足導致公共服務提供不足。在中國目前的情況下，直接扶持供方，就會形成政府跟公眾直接博弈的格局，政府承諾過少，不會解決實質問題，承諾過多，不能兌現(xiàn)。

勞動保障部的專家認為，從效率上看，只有補需方，也就是通過購買醫(yī)療服務才能實現(xiàn)資源效率最大化，即政府不必直接投入醫(yī)療機構，而是通過第三方購買服務，無論醫(yī)療機構是大是小，或公或私。

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