2014年《半月談》第10期
申論考試歸根到底是一種能力考試，尤其注重對考生理解問題、分析問題、解決問題能力的考查，而這也是考生僅通過做題難以取得申論高分的原因。因此，考生唯有提高以上幾方面的能力，才能達到提高申論成績的目的。能力的提高離不開知識的積累，考生可通過多看、多聽來達到積累申論寫作素材的目的。其中，《半月談》是考生備考申論必不可少的材料。為幫助考生積累素材，江蘇公務員考試網(wǎng)（http://www.5yxx.com）將會持續(xù)更新半月談，同時考生應結合2015年江蘇公務員考試提前復習教材中申論指導進行全面復習。
“好醫(yī)生”都去哪兒了
醫(yī)改是重大民生工程，也是社會領域一項重大改革。近年來不少國家的醫(yī)改都遭遇重重困難。我國的醫(yī)改在取得巨大成就的同時，也存在一些亟待破解的問題。這其中最主要的問題還是供需矛盾，我國醫(yī)療人才存在總量不足、分布結構不合理和流動性差等問題。
首先，醫(yī)療人才總量不足�？偭坎蛔泱w現(xiàn)在兩個方面：一方面是優(yōu)質醫(yī)療資源的總量有限。隨著社會的發(fā)展進步和人們生活水平的不斷提升，人們對疾病治療效果的預期越來越高，對優(yōu)質醫(yī)療資源的需求越來越旺盛，這時供需矛盾就體現(xiàn)得更加突出。
另一方面是從事醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的群體總量不足。近年來逃離“白大褂”等棄醫(yī)現(xiàn)象時有發(fā)生，加上頻發(fā)的傷醫(yī)事件也影響了一些學生報考醫(yī)學院校。更值得警惕的是，一些在校醫(yī)科學生因嫌做醫(yī)生辛苦、風險大，而在畢業(yè)時選擇放棄從醫(yī)，轉而進入醫(yī)藥代表等高收入行業(yè)，這也加劇了醫(yī)療人才的總量不足。
其次，醫(yī)療人才分布結構不合理。這種不合理體現(xiàn)在人才資源大都集中在大城市和大型公立醫(yī)院。無論是城市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心還是區(qū)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，無論是民營醫(yī)院還是私人醫(yī)療機構，由于在諸如待遇、職稱、上升通道等軟硬件條件方面存在很大差距，很多醫(yī)生都不愿留在這些地方。而基層或者民營醫(yī)院剛培養(yǎng)出稍有點名氣的醫(yī)生還時常會被大醫(yī)院挖走，根本留不住人才。“大醫(yī)院徹夜排隊，小醫(yī)院門可羅雀”，這種情況怎能不加劇看病難！
此外，醫(yī)療人才還存在流動性不足的問題。破解看病難很重要的一點就是要讓醫(yī)生流動起來，更好地發(fā)揮優(yōu)質醫(yī)療資源輻射帶動作用，也有利于減輕大醫(yī)院的就醫(yī)壓力。但現(xiàn)實中，大醫(yī)院、名醫(yī)院不放人，小醫(yī)院、民營醫(yī)院又沒有足夠好的條件吸引人才。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策也面臨“落地難”問題。如何讓有限的人才真正流動起來，考驗著各方智慧。
人的問題是核心。相信如果醫(yī)療人才的問題得到有效解決，看病難一定能大為緩解。
基層人才匱乏：有用的招不來 招來的用不上
隨著醫(yī)改的逐步深入推進，“小病拖，大病等”等問題漸成歷史，與此同步出現(xiàn)的是好醫(yī)生扎堆大醫(yī)院造成的新“看病難”。我們調研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院人才總量不足，已經(jīng)成為制約基層醫(yī)療單位健康發(fā)展的瓶頸。
基層醫(yī)院手術請“外援”
陜西省自2007年開始試點縣級公立醫(yī)院改革，目前已全面推開，近幾年基層醫(yī)院相繼投入建設，成為解決90%常見病和多發(fā)病的主力軍。面對持續(xù)增加的就醫(yī)需求，處于農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡中的縣級公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等雖然增加了人員編制數(shù)，但缺員現(xiàn)象仍然嚴重。寶雞市鳳翔縣人民醫(yī)院副院長周輝說，他們醫(yī)院醫(yī)務人員工作量超過150%，各類人才缺口達200人。
“有的科室連副高職稱人員都沒有，做個普通的手術都要請‘外援’。由于地處交通要道，為車禍受傷人員提供緊急救援也是醫(yī)院義不容辭的責任，但醫(yī)院外科僅有10名醫(yī)護人員，一遇較大事故，所有人齊上陣也‘拉不開栓’。”青海省海西蒙古族藏族自治州烏蘭縣人民醫(yī)院副院長賀芳說，人才的匱乏，既影響了醫(yī)院的工作效率，又增加了病人的痛苦。
為了改變這一局面，2013年10月1日，青海開始實施基本醫(yī)療保險分級診療制度，患者經(jīng)過審批憑轉診單才可轉入高一級醫(yī)院。盡管如此，我們在西寧市部分社區(qū)醫(yī)院以及黃南藏族自治州尖扎縣人民醫(yī)院采訪時都看到，醫(yī)生登記開轉診單的病例已經(jīng)有厚厚幾個本子。而在青海省人民醫(yī)院等三甲醫(yī)院，患者常因沒有轉診單又要求住院，與醫(yī)生發(fā)生爭吵。
人才供需無法對接
“一方面是基層醫(yī)院待遇低，工作量大，醫(yī)學院畢業(yè)生不愿到縣鄉(xiāng)工作，另一方面是醫(yī)院缺乏人事招聘自主權，需要的人招不進來，人事編制部門招來的又用不上。”山西省太原市清徐縣人民醫(yī)院院長康文娟說出了醫(yī)院人才緊缺的原因。
我們調查發(fā)現(xiàn)，機構編制部門的審批核準人數(shù)，往往是醫(yī)院計劃招聘人數(shù)的一半，放射科等緊缺專業(yè)往往因報考人數(shù)少，無法形成競爭，在例行的招考中常常被取消。另一方面，基層人事管理僵化、混亂，招聘的大量從業(yè)人員難以勝任醫(yī)療工作，培養(yǎng)多年的成熟人才又因嫌條件艱苦、職稱評定上缺乏相應的傾斜政策而不斷向發(fā)達地區(qū)或城市醫(yī)院流動。
經(jīng)濟發(fā)展水平較高的陜西省延安市子長縣近幾年想了不少辦法面向社會招聘人才，縣里每年設置100萬元用于優(yōu)秀人才的獎勵，也曾以年薪20萬元招聘醫(yī)學專業(yè)研究生并承諾解決家屬就業(yè)問題，卻無一人應聘�？h人大常委會副主任兼醫(yī)改辦主任靳曉宏無奈地說：“現(xiàn)在醫(yī)患關系緊張，醫(yī)生工作辛苦、收入又不高，‘動刀子’不如‘背包子’。很多醫(yī)科學生寧愿留在大城市當醫(yī)藥代表，也不愿意來小縣城做醫(yī)生。”
青海省大通回族土族自治縣人民醫(yī)院近3年已有10個專業(yè)技術人員被“挖走”，辦公室主任金曉玲說：“我們引進一個人才，需要解決待遇、工作環(huán)境、子女教育、職稱評定、發(fā)展空間等一系列問題。青海地處高原，條件相對落后，到了縣鄉(xiāng)一級條件與大城市差距更大，新招來的畢業(yè)生業(yè)務成熟后不要編制也千方百計往城市大醫(yī)院走。”
“近年來，想進醫(yī)院的人不少。不少醫(yī)院里有花匠，有教師，就是缺少專業(yè)人才。”長期關注醫(yī)改的專家，北京大學衛(wèi)生法學研究中心主任孫東東說，在四川省的一家縣醫(yī)院，有唱川劇的演員因川劇團經(jīng)營難以為繼，便通過關系進了醫(yī)院。還有醫(yī)院的公示欄里貼著提拔護士長的通知，竟然要縣人事局同意，組織部備案。“人事管理僵化，醫(yī)院面對工作真正需要的人才卻不能‘說了算’，這是造成人才問題的重要原因之一。”孫東東說。
基層缺醫(yī)生，醫(yī)科學生又下不去。近年來，不少地方醫(yī)學院加大全科醫(yī)生招收和培養(yǎng)力度，但“長學制”、高投入等形成的就業(yè)成本增加了招生難度，更嚴重的后果是醫(yī)學畢業(yè)生理論學習多，實踐時間少，臨床技能下降。
修復人才斷崖需政策扶持
我們調研過程中，不少專家學者和管理人員認為，普適醫(yī)療教育是造成當前基層醫(yī)療人才短缺的重要原因。
專家指出，當前我國的醫(yī)學教育專業(yè)設置千校一律，課程和專業(yè)設置全部是高、大、上，幾乎都是面向頂尖級現(xiàn)代化醫(yī)院培養(yǎng)，而基層醫(yī)院治療的多是頭疼腦熱一類的常見病。這些學生畢業(yè)進入基層醫(yī)院后，一看基礎設施差，病人病情常見，會感到與專業(yè)有巨大落差，往往會選擇向上級醫(yī)院流動。
針對醫(yī)學方面的人才培養(yǎng)周期長，醫(yī)學專業(yè)的學生從學校畢業(yè)后，仍需要三年的住院醫(yī)師培訓和一兩年的臨床培養(yǎng)的情況，業(yè)內(nèi)人士建議國家及早制定醫(yī)學專業(yè)學生的培養(yǎng)規(guī)劃以緩解困境。
賀芳告訴我們，醫(yī)改前他們醫(yī)院近10年間沒進過一個人，醫(yī)改后，2011年青海省核編定了65個編制，但病床數(shù)與醫(yī)務人員之比仍達不到國家衛(wèi)生計生委規(guī)定的床護比標準。目前醫(yī)院醫(yī)護人員的平均年齡已達40歲，人員老化現(xiàn)象十分嚴重。我們同時在山西、安徽等地也看到了同樣的“人才斷崖”現(xiàn)象。有的婦產(chǎn)科醫(yī)生年逾50還在一線接生，有的護士頭發(fā)花白，有的縣級醫(yī)院病理科和放射科人員只有1至2人，全年連軸轉……
為破解人才招錄和培養(yǎng)過程中存在的問題，基層管理人員建議，應通過體制改革，協(xié)調人事部門允許縣級醫(yī)院根據(jù)實際自主制定醫(yī)護人員招收標準，突破“編制”、證書等門檻限制，讓更多有實用技能的應聘者選擇在縣鄉(xiāng)級醫(yī)院就業(yè)，改變“進人難”的不良局面。
因為人員緊缺，很多基層醫(yī)院無法抽出人員去參加培訓。烏蘭縣人民醫(yī)院護理部主任王珍說：“5月份考護士證、職稱時，整個內(nèi)科只剩下護士長一個人，連正常業(yè)務都開展不了。”
對此，基層醫(yī)療工作者表示，應加大現(xiàn)有專業(yè)技術人才的培訓力度，建立“雙向綠色通道”。青海省醫(yī)改辦副處長張守順建議，主管部門應充分利用縣級公立醫(yī)院與三甲醫(yī)院的對口支援協(xié)作關系，每年協(xié)調1至2批3人以上的醫(yī)療隊長駐縣級醫(yī)院，幫助建設3至5個區(qū)域重點科室，并將能力建設作為考核三甲醫(yī)院的硬性指標。同時，根據(jù)縣級公立醫(yī)院實際需求，每年派出業(yè)務骨干和新進本科畢業(yè)生各5至10名，到對口支援的三甲醫(yī)院進行臨床進修和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，進一步提高縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員的醫(yī)技水平。
此外，針對基層醫(yī)療人員待遇差、留不住人的現(xiàn)象，業(yè)內(nèi)人士一致建議，提高基層尤其是偏遠貧困地區(qū)的醫(yī)護人員福利待遇水平，完善科學的績效考評辦法并嚴格督促落實，給骨干醫(yī)生更多的發(fā)展空間，穩(wěn)定現(xiàn)有隊伍，更好地服務群眾。
傾聽民營醫(yī)院的人才呼喚
如今，一提起民營醫(yī)院，不少患者就皺起眉頭，“寧可早起到公立醫(yī)院排長隊，也不愿意到民營醫(yī)院就醫(yī)”。這也體現(xiàn)了部分民眾對民營醫(yī)療的不信任，其中很重要的一點就是來源于對民營醫(yī)院醫(yī)生水平的不信任。
我們采訪了解到，民營醫(yī)院并非不想造就一支高水平的人才隊伍，也不是不想擁有年富力強、具有學術影響力的學科帶頭人。但是，現(xiàn)實中的種種困難使得人才成為制約民營醫(yī)院發(fā)展的短板。
“小的拉不開弓，老的上不了馬”
近期，姚女士在廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院VIP產(chǎn)房生產(chǎn)花費了數(shù)萬元。她告訴我們：“雖然民營醫(yī)院的硬件環(huán)境更好，但是生孩子還是求母子平安。公立醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，相比民營醫(yī)院更讓人放心。”
民營醫(yī)院人才短缺問題在各地普遍存在。廈門長庚醫(yī)院總執(zhí)行長劉智綱介紹說，廈門長庚醫(yī)院之前的人才招聘最初面試了100個醫(yī)生，最后來報到的寥寥無幾。要么原單位不放，要么自己思來想去最后還是不愿意離開公立醫(yī)院。
運城是山西省民營醫(yī)院較為集中的地區(qū)，我們最近在此調研時發(fā)現(xiàn)，運城市民營醫(yī)院人員狀況基本上是“小的拉不開弓，老的上不了馬”。運城市耳鼻喉醫(yī)院目前共有醫(yī)護人員30余人，多為�？苹蛑袑W歷。醫(yī)院兩位副院長是從公立醫(yī)院領導崗位上退下來的，年紀都在60歲以上。運城空港醫(yī)院、盛義堂醫(yī)院等多家民營醫(yī)院的人才狀況都與此相像。
“歲數(shù)大的是公立醫(yī)院離退休人員，知識結構老化；年輕的則不是正規(guī)或名牌院校畢業(yè)，學歷偏低，且工作經(jīng)驗不足。”多家民營醫(yī)院負責人接受采訪時普遍反映，目前在人才引進方面，國家缺乏對民營醫(yī)院的優(yōu)惠支持政策，民營醫(yī)院主要靠待遇吸引人，這是民營醫(yī)院發(fā)展中的致命弱點。
廣東省婦幼保健院婦產(chǎn)科主任牛建民認為，民營醫(yī)院缺少自我培養(yǎng)人才、儲備人才、留住人才的機制和平臺。民營醫(yī)院的醫(yī)生、護士主要來源于邊遠貧困地區(qū)的醫(yī)護人員、一些企業(yè)醫(yī)院的醫(yī)護人員以及離退休醫(yī)護人員。即便是這些人員也經(jīng)常是招一批走一批，走一批再招一批，走馬燈式地換人，很難建起一支忠誠、穩(wěn)定、有凝聚力的人才隊伍。
江西省一家民營醫(yī)院41歲的郭醫(yī)生告訴我們，他最早是鄉(xiāng)村醫(yī)生，從醫(yī)至今已有17個年頭，“并非不想去公立醫(yī)院，但是公立醫(yī)院條條框框太多，限制太多。民營醫(yī)院管得松，要求低”。
“到了民營醫(yī)院就低人一等”
一些專家認為，民營醫(yī)院招攬人才難，一方面緣于醫(yī)療人才“到了民營醫(yī)院就低人一等”的偏見，另一方面，剛畢業(yè)的本科生從自身成長角度考慮，都愿意到公立醫(yī)院接受鍛煉。
業(yè)內(nèi)人士表示，民營醫(yī)院“社會認可度低”和“招攬人才難”，其實互為因果，這恰恰是民營醫(yī)院困難生存的一種惡性循環(huán)。專家認為，由于在科研立項、職稱晉升、戶籍政策等方面存在劣勢，民營醫(yī)院即便開出數(shù)倍于公立醫(yī)院的年薪，也不易吸引業(yè)務骨干。
北京三博腦科醫(yī)院是一所民營醫(yī)院，該院院長張陽說：“民營醫(yī)院聘請到大專家后，大專家因為離開公立醫(yī)院，會被學術圈子邊緣化，連交流培訓的機會都沒有了，這些專家在中華醫(yī)學會等學術團體的職務頭銜也很快就會丟失，因此很難留住他們。”
采訪中一些醫(yī)護人員表示，沒有學術地位，不能進入知名學術團體任職，就不能進入主流學術圈子進行學術交流和培訓提高；沒有學術榮譽，就不能晉升教授，不能帶學生，不能做導師；相應的就不能申報國家、省、市科研課題，不能承擔重大科研項目，不能獲得科研經(jīng)費和成果。這才是公立醫(yī)院優(yōu)秀人才不愿意流動的真正原因。
牛建民認為，很多人認為現(xiàn)在的醫(yī)生只重視掙錢，只要掙錢多怎么樣都可以，其實不然。對有職業(yè)素養(yǎng)的醫(yī)生來講，他們最看重、最在意的不是錢，而是職業(yè)榮譽、學術成就、學術進步以及同行的認可，而這些恰恰是現(xiàn)在的民營醫(yī)院所無法滿足的。
也有專家認為，民營醫(yī)院人才培養(yǎng)和科研力量十分薄弱的原因是錢都投到廣告和硬件建設上去了，對人才培養(yǎng)和醫(yī)學研究的投入微乎其微。
“雖然看個喉嚨都要等一上午，和醫(yī)生也說不上幾句話，但是能走醫(yī)保就不想額外掏錢，所以還是到大醫(yī)院方便。”一大早就在上海某三甲醫(yī)院排隊掛號的陳女士對我們說。北京大學光華管理學院教授劉國恩說，民營醫(yī)院沒被作為我們的醫(yī)療服務主體，所以許多民營醫(yī)院沒被納入醫(yī)保體系中。這樣老百姓去民營醫(yī)院看病，就要全部從自己腰包里出錢，這就會讓很多人不愿意去民營醫(yī)院看病。沒人去看病，怎么去吸引好的醫(yī)務人員？
“源源不斷地培養(yǎng)我們的梯隊人才隊伍”
民營醫(yī)院要獲得與公立醫(yī)院平等的地位，與公立醫(yī)院同臺平等競爭，必須打通職稱晉升、科研立項等多個環(huán)節(jié)。張陽說，國家新出臺的政策規(guī)定，民營醫(yī)院的學術地位和公立醫(yī)院對等，這就給民營醫(yī)院留住人才創(chuàng)造了有利條件。但是在現(xiàn)實中，地位對等又很難落實。
“現(xiàn)行的人才體制建設對民營醫(yī)療機構不是很公平，希望政府能把我們也納入國家人才培訓計劃的范圍，給予人力、物力和財力的支持。”運城空港醫(yī)院副院長楊俊玲說，國家應當給予民營醫(yī)院同等的榮譽評定待遇。
中國華力控股集團投資了多家醫(yī)療機構，該集團相關負責人介紹說，公立醫(yī)院的醫(yī)生可以帶碩士生、博士生，民營醫(yī)院的醫(yī)生就很難帶，這不合理。如果民營醫(yī)院的醫(yī)生也能帶碩士生、博士生的話，就能源源不斷地培養(yǎng)我們的梯隊人才隊伍，這是我們一直呼吁的。
同時，從事業(yè)單位退休，和從民營企業(yè)退休，又有很大反差，“單位人”與“社會人”的差別體現(xiàn)在各個方面。只有加快推進國家層面事業(yè)單位整體改革，才能從根本上解決體制內(nèi)外的差別。
私立醫(yī)院或民營醫(yī)院的生存之本是患者口碑。專家表示，非公立醫(yī)院完全可以采用國際上比較通行的Attending（類似主診醫(yī)生）制度，在職稱制度改革上先走一步�；颊叩睦砟钫杆俑淖儯颊咦罱K需要的是富有責任心、技術精湛的醫(yī)生，而不只是單純的高職稱。既有獨立臨床能力、又精力充沛的優(yōu)秀中青年醫(yī)生應該成為未來民營醫(yī)院的主力軍。
破解醫(yī)師流動性難題
讓醫(yī)生流動起來，改變患者看病難，同時更好地實現(xiàn)醫(yī)生價值，是醫(yī)改的方向之一。然而，我們在調查中發(fā)現(xiàn)，旨在盤活優(yōu)質醫(yī)療資源的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等制度雖有進展，卻遭遇“理想豐滿，現(xiàn)實骨感”的境況，讓醫(yī)師真正流動起來亟待各方共同努力。
醫(yī)師“動”起來
醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指有一定資質的醫(yī)生，在完成本職工作等條件下，在多家醫(yī)院看病、做手術，其實質就是醫(yī)生兼職行醫(yī)。作為醫(yī)改重大舉措之一，多點執(zhí)業(yè)政策的本意是調動醫(yī)生積極性、提高醫(yī)生收入，同時讓患者就近得到高質量的診療服務。
北京市自2011年實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，到2014年3月共有1412名醫(yī)師辦理多點執(zhí)業(yè)注冊。“多點執(zhí)業(yè)，可以盤活優(yōu)質醫(yī)療資源。”北京市衛(wèi)生計生委主任方來英表示，北京高端醫(yī)療人才集中，但資源不均衡：三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構人才分布不均衡，公立醫(yī)院與民營醫(yī)療機構人才分布也不均衡。
我們了解到，廣東省深圳市目前只有36名醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)，江蘇全省也只有200多人申請多點執(zhí)業(yè)。國家衛(wèi)生計生委公布的數(shù)據(jù)顯示，我國注冊多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師總體數(shù)量不多，退休醫(yī)師比例高。注冊多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師主要來源于政府舉辦的非營利性醫(yī)院，且去向以營利性醫(yī)院和二級醫(yī)院為主。
北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒平時也在北京和睦家醫(yī)院出診。她認為，多點執(zhí)業(yè)是邁向醫(yī)生執(zhí)業(yè)社會化的過渡階段，需要一步步探索，不能停，也不能快。
也有一些醫(yī)生，離開公立醫(yī)院自己開診所。賀周，牙科醫(yī)生。多年前，他從中日友好醫(yī)院口腔科辭職，自己開辦華景齒科診所。談起當年辭職辦診所的原因，賀周說，在公立醫(yī)院出門診，最大的困擾就是每天找他的病人實在太多，為完成門診量，必須盡快看完每一個病人，因此也就無法給患者更細致、更耐心的服務，“當時最大的愿望就是，到一個安靜的地方，給病人更周到的服務”。
近年來，逐漸有醫(yī)生離開大醫(yī)院創(chuàng)辦診所。當然，不是每個醫(yī)生都有這樣的勇氣，畢竟整個體制對自由執(zhí)業(yè)的束縛仍然很多。比如，教學、科研資源集中在公立醫(yī)院，比如評職稱、養(yǎng)老金等問題怎么解決。
很多醫(yī)生希望既不離開醫(yī)院，又能自己開辦診所�，F(xiàn)在百姓看病難很大一部分是看專家難，而鼓勵在職醫(yī)生開辦診所，就是將大醫(yī)院的專家門診進一步分化，補充到社區(qū)醫(yī)療服務中去。北京將探索建立醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)制度，將允許在職醫(yī)生開私人診所。北京市衛(wèi)生計生委醫(yī)政處處長路明表示，在職醫(yī)生申請開辦私人診所將參照社會資本辦醫(yī)流程，由衛(wèi)生計生部門審批，“只要政策允許，審批流程會盡量簡化”。
遭遇“腸梗阻”
作為醫(yī)改重大舉措之一，多點執(zhí)業(yè)政策的本意是好的，然而它并不受在職醫(yī)生的待見：很多醫(yī)師寧愿暗地里“走穴”，也不愿注冊多點執(zhí)業(yè)。
廣東省衛(wèi)生計生委副主任廖新波認為，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在各種“玻璃門”。多點執(zhí)業(yè)試點幾年間，從試點情況來看，并沒有大的起色。
目前，各地多點執(zhí)業(yè)一般都要通過個人申請、所在醫(yī)院同意、衛(wèi)生行政部門注冊批準，因此所在醫(yī)院的態(tài)度成為注冊能否成功的關鍵因素。北京一家中醫(yī)門診部負責人反映有的醫(yī)院對93歲的“老中醫(yī)”也不同意其多點執(zhí)業(yè)，“扣著老人的醫(yī)師證不放”。
民營醫(yī)院杭州綠康老年康復醫(yī)院最近沒有爭取到一名醫(yī)生前來多點執(zhí)業(yè)。院長卓永岳說：“現(xiàn)在專家來臨時會診，靠的都是私下交情，一次直接給專家個人600元至800元不等。”
“允許名醫(yī)專家多點執(zhí)業(yè)，可能會‘肥水流向外人田’。”北京一位三甲醫(yī)院院長坦言，自己希望引進更多的名醫(yī)，但會“按住”本院專家外流。很多患者是慕名而來，大專家出去會帶走一部分就醫(yī)人群。
我們調查發(fā)現(xiàn)，公立大醫(yī)院大多對此不積極。“醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)生，給他發(fā)工資獎金，給他發(fā)展空間，最后成果卻分給了其他醫(yī)院，這有些不公平。”浙江省腫瘤醫(yī)院副院長葛明華說，從人事管理角度來說，醫(yī)院間很難合理分攤醫(yī)生的培養(yǎng)費用和待遇開支。
不少醫(yī)生則表示，如果所在醫(yī)院不同意，自己不會去主動申請多點執(zhí)業(yè)。北京積水潭醫(yī)院骨科張醫(yī)生說：“工資收入、職稱晉升、申請科研等都由醫(yī)院決定，如果我不安分，會影響自己前途。”北京某醫(yī)院一位科室主任也表示，萬一因多點執(zhí)業(yè)留下“不安心工作”的印象，槍打出頭鳥，醫(yī)院可以解聘你，而一旦失去大醫(yī)院這座靠山，“光環(huán)”也就弱了。
談到在職醫(yī)生開診所，我們在一些醫(yī)院采訪中發(fā)現(xiàn)，在職醫(yī)生普遍對私人診所持觀望態(tài)度。多位在一線工作的醫(yī)生向我們吐露，私人診所，對于當下現(xiàn)實的醫(yī)療市場而言，還是“水中月”“鏡中花”。
北京現(xiàn)在很多三甲醫(yī)院，一個專家平均一天接診幾十位患者，有些醫(yī)生忙到?jīng)]時間喝水、吃飯、上廁所，哪里還有時間出去開診所。另外，除了中醫(yī)的推拿、針灸或是牙科診所起步的難度較小之外，對于西醫(yī)而言，要成立一家私人診所，不可能只由一名醫(yī)生組成，包括化驗、檢查怎么辦？選地方、添設備、雇人，加起來成本非常大。
開辦私人診所后賀周發(fā)現(xiàn)，自己需要操心的事不只是診療技術，還有市場經(jīng)營，“技術能力是可控的，可是市場經(jīng)營變化多端，情況復雜，讓你捉摸不透”。為了能讓自己的診所持續(xù)經(jīng)營下去，留住患者、吸引更多患者上門，他不僅天天出門診，還要負責員工培訓、制定精細化服務流程等。
管住該管的，放開要放的
“這種現(xiàn)實應引起政策制定者的反思。”廖新波認為，要讓更多醫(yī)生主動選擇多點執(zhí)業(yè)，首先要改革人事管理制度，促進用人方式的多樣化。
多點執(zhí)業(yè)需要處理好醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式選擇權、醫(yī)院用人權、醫(yī)療服務監(jiān)管權三者之間的關系，這是對制度的一種重塑。北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波指出，政府放松對醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點的管制相對容易，只要通過一定的程序修改相關政策即可，但是多點執(zhí)業(yè)的廣泛推行，需要多樣化的用人方式相配套，需要完善以人事管理制度為核心的各方面政策制度，讓各方的責權利相一致。
“政府只要管住該管的，不該管的一定要放開。”鐘東波說，政府行使好醫(yī)療服務監(jiān)管權，對醫(yī)師資格和醫(yī)療安全質量進行監(jiān)管，如嚴格要求醫(yī)師必須進行執(zhí)業(yè)注冊，必須在醫(yī)療機構行醫(yī)。而諸如多點執(zhí)業(yè)應不應該“經(jīng)所在單位同意”等，則不應是政府監(jiān)管內(nèi)容。政府規(guī)定“需經(jīng)所在單位同意”，則限制了醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式選擇權；規(guī)定“不需要”，則有剝奪醫(yī)院用人自主權之嫌。
北京美中宜和婦兒醫(yī)院是一所民營醫(yī)院，該院院長胡瀾希望政府將醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)由審批制變成備案制，離退休醫(yī)生應該不受限制地多點執(zhí)業(yè)。
復旦大學公共衛(wèi)生管理學院教授、國家醫(yī)療改革小組成員胡善聯(lián)表示，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、鼓勵醫(yī)生辦診所等讓醫(yī)生流動起來的改革，都需要有配套的政策加以保障。比如，母體醫(yī)療機構如何設置多點自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師的工資；每個人的精力有限，自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生如何合理安排工作時間；私人診所能否納入醫(yī)保等。還有很多細枝末節(jié)的問題，需要在實踐過程中探索前行。
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2014年《半月談》第9期
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醫(yī)改難題亟待破解：“好醫(yī)生”都去哪兒了？
隨著醫(yī)改的逐步深入，百姓看病難、看病貴已有所緩解，然而優(yōu)質醫(yī)療資源的整體缺乏和分布不均的狀況依然沒有根本改變，尤其是醫(yī)療人才下不去、流不動，給百姓帶來了新的看病難問題。如何讓醫(yī)療人才發(fā)揮更大效益，如何讓醫(yī)生真正流動起來，如何在讓市場起決定性作用的同時，更好地發(fā)揮政府的規(guī)范和引導作用？圍繞這些問題，我們深入北京、廣東、青海、山西、陜西、湖北等地深入調研。“好醫(yī)生”都去哪兒了
醫(yī)改是重大民生工程，也是社會領域一項重大改革。近年來不少國家的醫(yī)改都遭遇重重困難。我國的醫(yī)改在取得巨大成就的同時，也存在一些亟待破解的問題。這其中最主要的問題還是供需矛盾，我國醫(yī)療人才存在總量不足、分布結構不合理和流動性差等問題。
首先，醫(yī)療人才總量不足�？偭坎蛔泱w現(xiàn)在兩個方面：一方面是優(yōu)質醫(yī)療資源的總量有限。隨著社會的發(fā)展進步和人們生活水平的不斷提升，人們對疾病治療效果的預期越來越高，對優(yōu)質醫(yī)療資源的需求越來越旺盛，這時供需矛盾就體現(xiàn)得更加突出。
另一方面是從事醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的群體總量不足。近年來逃離“白大褂”等棄醫(yī)現(xiàn)象時有發(fā)生，加上頻發(fā)的傷醫(yī)事件也影響了一些學生報考醫(yī)學院校。更值得警惕的是，一些在校醫(yī)科學生因嫌做醫(yī)生辛苦、風險大，而在畢業(yè)時選擇放棄從醫(yī)，轉而進入醫(yī)藥代表等高收入行業(yè)，這也加劇了醫(yī)療人才的總量不足。
其次，醫(yī)療人才分布結構不合理。這種不合理體現(xiàn)在人才資源大都集中在大城市和大型公立醫(yī)院。無論是城市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心還是區(qū)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，無論是民營醫(yī)院還是私人醫(yī)療機構，由于在諸如待遇、職稱、上升通道等軟硬件條件方面存在很大差距，很多醫(yī)生都不愿留在這些地方。而基層或者民營醫(yī)院剛培養(yǎng)出稍有點名氣的醫(yī)生還時常會被大醫(yī)院挖走，根本留不住人才。“大醫(yī)院徹夜排隊，小醫(yī)院門可羅雀”，這種情況怎能不加劇看病難！
此外，醫(yī)療人才還存在流動性不足的問題。破解看病難很重要的一點就是要讓醫(yī)生流動起來，更好地發(fā)揮優(yōu)質醫(yī)療資源輻射帶動作用，也有利于減輕大醫(yī)院的就醫(yī)壓力。但現(xiàn)實中，大醫(yī)院、名醫(yī)院不放人，小醫(yī)院、民營醫(yī)院又沒有足夠好的條件吸引人才。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策也面臨“落地難”問題。如何讓有限的人才真正流動起來，考驗著各方智慧。
人的問題是核心。相信如果醫(yī)療人才的問題得到有效解決，看病難一定能大為緩解。
基層人才匱乏：有用的招不來 招來的用不上
隨著醫(yī)改的逐步深入推進，“小病拖，大病等”等問題漸成歷史，與此同步出現(xiàn)的是好醫(yī)生扎堆大醫(yī)院造成的新“看病難”。我們調研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院人才總量不足，已經(jīng)成為制約基層醫(yī)療單位健康發(fā)展的瓶頸。
基層醫(yī)院手術請“外援”
陜西省自2007年開始試點縣級公立醫(yī)院改革，目前已全面推開，近幾年基層醫(yī)院相繼投入建設，成為解決90%常見病和多發(fā)病的主力軍。面對持續(xù)增加的就醫(yī)需求，處于農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡中的縣級公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等雖然增加了人員編制數(shù)，但缺員現(xiàn)象仍然嚴重。寶雞市鳳翔縣人民醫(yī)院副院長周輝說，他們醫(yī)院醫(yī)務人員工作量超過150%，各類人才缺口達200人。
“有的科室連副高職稱人員都沒有，做個普通的手術都要請‘外援’。由于地處交通要道，為車禍受傷人員提供緊急救援也是醫(yī)院義不容辭的責任，但醫(yī)院外科僅有10名醫(yī)護人員，一遇較大事故，所有人齊上陣也‘拉不開栓’。”青海省海西蒙古族藏族自治州烏蘭縣人民醫(yī)院副院長賀芳說，人才的匱乏，既影響了醫(yī)院的工作效率，又增加了病人的痛苦。
為了改變這一局面，2013年10月1日，青海開始實施基本醫(yī)療保險分級診療制度，患者經(jīng)過審批憑轉診單才可轉入高一級醫(yī)院。盡管如此，我們在西寧市部分社區(qū)醫(yī)院以及黃南藏族自治州尖扎縣人民醫(yī)院采訪時都看到，醫(yī)生登記開轉診單的病例已經(jīng)有厚厚幾個本子。而在青海省人民醫(yī)院等三甲醫(yī)院，患者常因沒有轉診單又要求住院，與醫(yī)生發(fā)生爭吵。
人才供需無法對接
“一方面是基層醫(yī)院待遇低，工作量大，醫(yī)學院畢業(yè)生不愿到縣鄉(xiāng)工作，另一方面是醫(yī)院缺乏人事招聘自主權，需要的人招不進來，人事編制部門招來的又用不上。”山西省太原市清徐縣人民醫(yī)院院長康文娟說出了醫(yī)院人才緊缺的原因。
我們調查發(fā)現(xiàn)，機構編制部門的審批核準人數(shù)，往往是醫(yī)院計劃招聘人數(shù)的一半，放射科等緊缺專業(yè)往往因報考人數(shù)少，無法形成競爭，在例行的招考中常常被取消。另一方面，基層人事管理僵化、混亂，招聘的大量從業(yè)人員難以勝任醫(yī)療工作，培養(yǎng)多年的成熟人才又因嫌條件艱苦、職稱評定上缺乏相應的傾斜政策而不斷向發(fā)達地區(qū)或城市醫(yī)院流動。
經(jīng)濟發(fā)展水平較高的陜西省延安市子長縣近幾年想了不少辦法面向社會招聘人才，縣里每年設置100萬元用于優(yōu)秀人才的獎勵，也曾以年薪20萬元招聘醫(yī)學專業(yè)研究生并承諾解決家屬就業(yè)問題，卻無一人應聘�？h人大常委會副主任兼醫(yī)改辦主任靳曉宏無奈地說：“現(xiàn)在醫(yī)患關系緊張，醫(yī)生工作辛苦、收入又不高，‘動刀子’不如‘背包子’。很多醫(yī)科學生寧愿留在大城市當醫(yī)藥代表，也不愿意來小縣城做醫(yī)生。”
青海省大通回族土族自治縣人民醫(yī)院近3年已有10個專業(yè)技術人員被“挖走”，辦公室主任金曉玲說：“我們引進一個人才，需要解決待遇、工作環(huán)境、子女教育、職稱評定、發(fā)展空間等一系列問題。青海地處高原，條件相對落后，到了縣鄉(xiāng)一級條件與大城市差距更大，新招來的畢業(yè)生業(yè)務成熟后不要編制也千方百計往城市大醫(yī)院走。”
“近年來，想進醫(yī)院的人不少。不少醫(yī)院里有花匠，有教師，就是缺少專業(yè)人才。”長期關注醫(yī)改的專家，北京大學衛(wèi)生法學研究中心主任孫東東說，在四川省的一家縣醫(yī)院，有唱川劇的演員因川劇團經(jīng)營難以為繼，便通過關系進了醫(yī)院。還有醫(yī)院的公示欄里貼著提拔護士長的通知，竟然要縣人事局同意，組織部備案。“人事管理僵化，醫(yī)院面對工作真正需要的人才卻不能‘說了算’，這是造成人才問題的重要原因之一。”孫東東說。
基層缺醫(yī)生，醫(yī)科學生又下不去。近年來，不少地方醫(yī)學院加大全科醫(yī)生招收和培養(yǎng)力度，但“長學制”、高投入等形成的就業(yè)成本增加了招生難度，更嚴重的后果是醫(yī)學畢業(yè)生理論學習多，實踐時間少，臨床技能下降。
修復人才斷崖需政策扶持
我們調研過程中，不少專家學者和管理人員認為，普適醫(yī)療教育是造成當前基層醫(yī)療人才短缺的重要原因。
專家指出，當前我國的醫(yī)學教育專業(yè)設置千校一律，課程和專業(yè)設置全部是高、大、上，幾乎都是面向頂尖級現(xiàn)代化醫(yī)院培養(yǎng)，而基層醫(yī)院治療的多是頭疼腦熱一類的常見病。這些學生畢業(yè)進入基層醫(yī)院后，一看基礎設施差，病人病情常見，會感到與專業(yè)有巨大落差，往往會選擇向上級醫(yī)院流動。
針對醫(yī)學方面的人才培養(yǎng)周期長，醫(yī)學專業(yè)的學生從學校畢業(yè)后，仍需要三年的住院醫(yī)師培訓和一兩年的臨床培養(yǎng)的情況，業(yè)內(nèi)人士建議國家及早制定醫(yī)學專業(yè)學生的培養(yǎng)規(guī)劃以緩解困境。
賀芳告訴我們，醫(yī)改前他們醫(yī)院近10年間沒進過一個人，醫(yī)改后，2011年青海省核編定了65個編制，但病床數(shù)與醫(yī)務人員之比仍達不到國家衛(wèi)生計生委規(guī)定的床護比標準。目前醫(yī)院醫(yī)護人員的平均年齡已達40歲，人員老化現(xiàn)象十分嚴重。我們同時在山西、安徽等地也看到了同樣的“人才斷崖”現(xiàn)象。有的婦產(chǎn)科醫(yī)生年逾50還在一線接生，有的護士頭發(fā)花白，有的縣級醫(yī)院病理科和放射科人員只有1至2人，全年連軸轉……
為破解人才招錄和培養(yǎng)過程中存在的問題，基層管理人員建議，應通過體制改革，協(xié)調人事部門允許縣級醫(yī)院根據(jù)實際自主制定醫(yī)護人員招收標準，突破“編制”、證書等門檻限制，讓更多有實用技能的應聘者選擇在縣鄉(xiāng)級醫(yī)院就業(yè)，改變“進人難”的不良局面。
因為人員緊缺，很多基層醫(yī)院無法抽出人員去參加培訓。烏蘭縣人民醫(yī)院護理部主任王珍說：“5月份考護士證、職稱時，整個內(nèi)科只剩下護士長一個人，連正常業(yè)務都開展不了。”
對此，基層醫(yī)療工作者表示，應加大現(xiàn)有專業(yè)技術人才的培訓力度，建立“雙向綠色通道”。青海省醫(yī)改辦副處長張守順建議，主管部門應充分利用縣級公立醫(yī)院與三甲醫(yī)院的對口支援協(xié)作關系，每年協(xié)調1至2批3人以上的醫(yī)療隊長駐縣級醫(yī)院，幫助建設3至5個區(qū)域重點科室，并將能力建設作為考核三甲醫(yī)院的硬性指標。同時，根據(jù)縣級公立醫(yī)院實際需求，每年派出業(yè)務骨干和新進本科畢業(yè)生各5至10名，到對口支援的三甲醫(yī)院進行臨床進修和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，進一步提高縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員的醫(yī)技水平。
此外，針對基層醫(yī)療人員待遇差、留不住人的現(xiàn)象，業(yè)內(nèi)人士一致建議，提高基層尤其是偏遠貧困地區(qū)的醫(yī)護人員福利待遇水平，完善科學的績效考評辦法并嚴格督促落實，給骨干醫(yī)生更多的發(fā)展空間，穩(wěn)定現(xiàn)有隊伍，更好地服務群眾。
傾聽民營醫(yī)院的人才呼喚
如今，一提起民營醫(yī)院，不少患者就皺起眉頭，“寧可早起到公立醫(yī)院排長隊，也不愿意到民營醫(yī)院就醫(yī)”。這也體現(xiàn)了部分民眾對民營醫(yī)療的不信任，其中很重要的一點就是來源于對民營醫(yī)院醫(yī)生水平的不信任。
我們采訪了解到，民營醫(yī)院并非不想造就一支高水平的人才隊伍，也不是不想擁有年富力強、具有學術影響力的學科帶頭人。但是，現(xiàn)實中的種種困難使得人才成為制約民營醫(yī)院發(fā)展的短板。
“小的拉不開弓，老的上不了馬”
近期，姚女士在廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院VIP產(chǎn)房生產(chǎn)花費了數(shù)萬元。她告訴我們：“雖然民營醫(yī)院的硬件環(huán)境更好，但是生孩子還是求母子平安。公立醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，相比民營醫(yī)院更讓人放心。”
民營醫(yī)院人才短缺問題在各地普遍存在。廈門長庚醫(yī)院總執(zhí)行長劉智綱介紹說，廈門長庚醫(yī)院之前的人才招聘最初面試了100個醫(yī)生，最后來報到的寥寥無幾。要么原單位不放，要么自己思來想去最后還是不愿意離開公立醫(yī)院。
運城是山西省民營醫(yī)院較為集中的地區(qū)，我們最近在此調研時發(fā)現(xiàn)，運城市民營醫(yī)院人員狀況基本上是“小的拉不開弓，老的上不了馬”。運城市耳鼻喉醫(yī)院目前共有醫(yī)護人員30余人，多為�？苹蛑袑W歷。醫(yī)院兩位副院長是從公立醫(yī)院領導崗位上退下來的，年紀都在60歲以上。運城空港醫(yī)院、盛義堂醫(yī)院等多家民營醫(yī)院的人才狀況都與此相像。
“歲數(shù)大的是公立醫(yī)院離退休人員，知識結構老化；年輕的則不是正規(guī)或名牌院校畢業(yè)，學歷偏低，且工作經(jīng)驗不足。”多家民營醫(yī)院負責人接受采訪時普遍反映，目前在人才引進方面，國家缺乏對民營醫(yī)院的優(yōu)惠支持政策，民營醫(yī)院主要靠待遇吸引人，這是民營醫(yī)院發(fā)展中的致命弱點。
廣東省婦幼保健院婦產(chǎn)科主任牛建民認為，民營醫(yī)院缺少自我培養(yǎng)人才、儲備人才、留住人才的機制和平臺。民營醫(yī)院的醫(yī)生、護士主要來源于邊遠貧困地區(qū)的醫(yī)護人員、一些企業(yè)醫(yī)院的醫(yī)護人員以及離退休醫(yī)護人員。即便是這些人員也經(jīng)常是招一批走一批，走一批再招一批，走馬燈式地換人，很難建起一支忠誠、穩(wěn)定、有凝聚力的人才隊伍。
江西省一家民營醫(yī)院41歲的郭醫(yī)生告訴我們，他最早是鄉(xiāng)村醫(yī)生，從醫(yī)至今已有17個年頭，“并非不想去公立醫(yī)院，但是公立醫(yī)院條條框框太多，限制太多。民營醫(yī)院管得松，要求低”。
“到了民營醫(yī)院就低人一等”
一些專家認為，民營醫(yī)院招攬人才難，一方面緣于醫(yī)療人才“到了民營醫(yī)院就低人一等”的偏見，另一方面，剛畢業(yè)的本科生從自身成長角度考慮，都愿意到公立醫(yī)院接受鍛煉。
業(yè)內(nèi)人士表示，民營醫(yī)院“社會認可度低”和“招攬人才難”，其實互為因果，這恰恰是民營醫(yī)院困難生存的一種惡性循環(huán)。專家認為，由于在科研立項、職稱晉升、戶籍政策等方面存在劣勢，民營醫(yī)院即便開出數(shù)倍于公立醫(yī)院的年薪，也不易吸引業(yè)務骨干。
北京三博腦科醫(yī)院是一所民營醫(yī)院，該院院長張陽說：“民營醫(yī)院聘請到大專家后，大專家因為離開公立醫(yī)院，會被學術圈子邊緣化，連交流培訓的機會都沒有了，這些專家在中華醫(yī)學會等學術團體的職務頭銜也很快就會丟失，因此很難留住他們。”
采訪中一些醫(yī)護人員表示，沒有學術地位，不能進入知名學術團體任職，就不能進入主流學術圈子進行學術交流和培訓提高；沒有學術榮譽，就不能晉升教授，不能帶學生，不能做導師；相應的就不能申報國家、省、市科研課題，不能承擔重大科研項目，不能獲得科研經(jīng)費和成果。這才是公立醫(yī)院優(yōu)秀人才不愿意流動的真正原因。
牛建民認為，很多人認為現(xiàn)在的醫(yī)生只重視掙錢，只要掙錢多怎么樣都可以，其實不然。對有職業(yè)素養(yǎng)的醫(yī)生來講，他們最看重、最在意的不是錢，而是職業(yè)榮譽、學術成就、學術進步以及同行的認可，而這些恰恰是現(xiàn)在的民營醫(yī)院所無法滿足的。
也有專家認為，民營醫(yī)院人才培養(yǎng)和科研力量十分薄弱的原因是錢都投到廣告和硬件建設上去了，對人才培養(yǎng)和醫(yī)學研究的投入微乎其微。
“雖然看個喉嚨都要等一上午，和醫(yī)生也說不上幾句話，但是能走醫(yī)保就不想額外掏錢，所以還是到大醫(yī)院方便。”一大早就在上海某三甲醫(yī)院排隊掛號的陳女士對我們說。北京大學光華管理學院教授劉國恩說，民營醫(yī)院沒被作為我們的醫(yī)療服務主體，所以許多民營醫(yī)院沒被納入醫(yī)保體系中。這樣老百姓去民營醫(yī)院看病，就要全部從自己腰包里出錢，這就會讓很多人不愿意去民營醫(yī)院看病。沒人去看病，怎么去吸引好的醫(yī)務人員？
“源源不斷地培養(yǎng)我們的梯隊人才隊伍”
民營醫(yī)院要獲得與公立醫(yī)院平等的地位，與公立醫(yī)院同臺平等競爭，必須打通職稱晉升、科研立項等多個環(huán)節(jié)。張陽說，國家新出臺的政策規(guī)定，民營醫(yī)院的學術地位和公立醫(yī)院對等，這就給民營醫(yī)院留住人才創(chuàng)造了有利條件。但是在現(xiàn)實中，地位對等又很難落實。
“現(xiàn)行的人才體制建設對民營醫(yī)療機構不是很公平，希望政府能把我們也納入國家人才培訓計劃的范圍，給予人力、物力和財力的支持。”運城空港醫(yī)院副院長楊俊玲說，國家應當給予民營醫(yī)院同等的榮譽評定待遇。
中國華力控股集團投資了多家醫(yī)療機構，該集團相關負責人介紹說，公立醫(yī)院的醫(yī)生可以帶碩士生、博士生，民營醫(yī)院的醫(yī)生就很難帶，這不合理。如果民營醫(yī)院的醫(yī)生也能帶碩士生、博士生的話，就能源源不斷地培養(yǎng)我們的梯隊人才隊伍，這是我們一直呼吁的。
同時，從事業(yè)單位退休，和從民營企業(yè)退休，又有很大反差，“單位人”與“社會人”的差別體現(xiàn)在各個方面。只有加快推進國家層面事業(yè)單位整體改革，才能從根本上解決體制內(nèi)外的差別。
私立醫(yī)院或民營醫(yī)院的生存之本是患者口碑。專家表示，非公立醫(yī)院完全可以采用國際上比較通行的Attending（類似主診醫(yī)生）制度，在職稱制度改革上先走一步�；颊叩睦砟钫杆俑淖儯颊咦罱K需要的是富有責任心、技術精湛的醫(yī)生，而不只是單純的高職稱。既有獨立臨床能力、又精力充沛的優(yōu)秀中青年醫(yī)生應該成為未來民營醫(yī)院的主力軍。
破解醫(yī)師流動性難題
讓醫(yī)生流動起來，改變患者看病難，同時更好地實現(xiàn)醫(yī)生價值，是醫(yī)改的方向之一。然而，我們在調查中發(fā)現(xiàn)，旨在盤活優(yōu)質醫(yī)療資源的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等制度雖有進展，卻遭遇“理想豐滿，現(xiàn)實骨感”的境況，讓醫(yī)師真正流動起來亟待各方共同努力。
醫(yī)師“動”起來
醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指有一定資質的醫(yī)生，在完成本職工作等條件下，在多家醫(yī)院看病、做手術，其實質就是醫(yī)生兼職行醫(yī)。作為醫(yī)改重大舉措之一，多點執(zhí)業(yè)政策的本意是調動醫(yī)生積極性、提高醫(yī)生收入，同時讓患者就近得到高質量的診療服務。
北京市自2011年實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，到2014年3月共有1412名醫(yī)師辦理多點執(zhí)業(yè)注冊。“多點執(zhí)業(yè)，可以盤活優(yōu)質醫(yī)療資源。”北京市衛(wèi)生計生委主任方來英表示，北京高端醫(yī)療人才集中，但資源不均衡：三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構人才分布不均衡，公立醫(yī)院與民營醫(yī)療機構人才分布也不均衡。
我們了解到，廣東省深圳市目前只有36名醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)，江蘇全省也只有200多人申請多點執(zhí)業(yè)。國家衛(wèi)生計生委公布的數(shù)據(jù)顯示，我國注冊多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師總體數(shù)量不多，退休醫(yī)師比例高。注冊多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師主要來源于政府舉辦的非營利性醫(yī)院，且去向以營利性醫(yī)院和二級醫(yī)院為主。
北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒平時也在北京和睦家醫(yī)院出診。她認為，多點執(zhí)業(yè)是邁向醫(yī)生執(zhí)業(yè)社會化的過渡階段，需要一步步探索，不能停，也不能快。
也有一些醫(yī)生，離開公立醫(yī)院自己開診所。賀周，牙科醫(yī)生。多年前，他從中日友好醫(yī)院口腔科辭職，自己開辦華景齒科診所。談起當年辭職辦診所的原因，賀周說，在公立醫(yī)院出門診，最大的困擾就是每天找他的病人實在太多，為完成門診量，必須盡快看完每一個病人，因此也就無法給患者更細致、更耐心的服務，“當時最大的愿望就是，到一個安靜的地方，給病人更周到的服務”。
近年來，逐漸有醫(yī)生離開大醫(yī)院創(chuàng)辦診所。當然，不是每個醫(yī)生都有這樣的勇氣，畢竟整個體制對自由執(zhí)業(yè)的束縛仍然很多。比如，教學、科研資源集中在公立醫(yī)院，比如評職稱、養(yǎng)老金等問題怎么解決。
很多醫(yī)生希望既不離開醫(yī)院，又能自己開辦診所�，F(xiàn)在百姓看病難很大一部分是看專家難，而鼓勵在職醫(yī)生開辦診所，就是將大醫(yī)院的專家門診進一步分化，補充到社區(qū)醫(yī)療服務中去。北京將探索建立醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)制度，將允許在職醫(yī)生開私人診所。北京市衛(wèi)生計生委醫(yī)政處處長路明表示，在職醫(yī)生申請開辦私人診所將參照社會資本辦醫(yī)流程，由衛(wèi)生計生部門審批，“只要政策允許，審批流程會盡量簡化”。
遭遇“腸梗阻”
作為醫(yī)改重大舉措之一，多點執(zhí)業(yè)政策的本意是好的，然而它并不受在職醫(yī)生的待見：很多醫(yī)師寧愿暗地里“走穴”，也不愿注冊多點執(zhí)業(yè)。
廣東省衛(wèi)生計生委副主任廖新波認為，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在各種“玻璃門”。多點執(zhí)業(yè)試點幾年間，從試點情況來看，并沒有大的起色。
目前，各地多點執(zhí)業(yè)一般都要通過個人申請、所在醫(yī)院同意、衛(wèi)生行政部門注冊批準，因此所在醫(yī)院的態(tài)度成為注冊能否成功的關鍵因素。北京一家中醫(yī)門診部負責人反映有的醫(yī)院對93歲的“老中醫(yī)”也不同意其多點執(zhí)業(yè)，“扣著老人的醫(yī)師證不放”。
民營醫(yī)院杭州綠康老年康復醫(yī)院最近沒有爭取到一名醫(yī)生前來多點執(zhí)業(yè)。院長卓永岳說：“現(xiàn)在專家來臨時會診，靠的都是私下交情，一次直接給專家個人600元至800元不等。”
“允許名醫(yī)專家多點執(zhí)業(yè)，可能會‘肥水流向外人田’。”北京一位三甲醫(yī)院院長坦言，自己希望引進更多的名醫(yī)，但會“按住”本院專家外流。很多患者是慕名而來，大專家出去會帶走一部分就醫(yī)人群。
我們調查發(fā)現(xiàn)，公立大醫(yī)院大多對此不積極。“醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)生，給他發(fā)工資獎金，給他發(fā)展空間，最后成果卻分給了其他醫(yī)院，這有些不公平。”浙江省腫瘤醫(yī)院副院長葛明華說，從人事管理角度來說，醫(yī)院間很難合理分攤醫(yī)生的培養(yǎng)費用和待遇開支。
不少醫(yī)生則表示，如果所在醫(yī)院不同意，自己不會去主動申請多點執(zhí)業(yè)。北京積水潭醫(yī)院骨科張醫(yī)生說：“工資收入、職稱晉升、申請科研等都由醫(yī)院決定，如果我不安分，會影響自己前途。”北京某醫(yī)院一位科室主任也表示，萬一因多點執(zhí)業(yè)留下“不安心工作”的印象，槍打出頭鳥，醫(yī)院可以解聘你，而一旦失去大醫(yī)院這座靠山，“光環(huán)”也就弱了。
談到在職醫(yī)生開診所，我們在一些醫(yī)院采訪中發(fā)現(xiàn)，在職醫(yī)生普遍對私人診所持觀望態(tài)度。多位在一線工作的醫(yī)生向我們吐露，私人診所，對于當下現(xiàn)實的醫(yī)療市場而言，還是“水中月”“鏡中花”。
北京現(xiàn)在很多三甲醫(yī)院，一個專家平均一天接診幾十位患者，有些醫(yī)生忙到?jīng)]時間喝水、吃飯、上廁所，哪里還有時間出去開診所。另外，除了中醫(yī)的推拿、針灸或是牙科診所起步的難度較小之外，對于西醫(yī)而言，要成立一家私人診所，不可能只由一名醫(yī)生組成，包括化驗、檢查怎么辦？選地方、添設備、雇人，加起來成本非常大。
開辦私人診所后賀周發(fā)現(xiàn)，自己需要操心的事不只是診療技術，還有市場經(jīng)營，“技術能力是可控的，可是市場經(jīng)營變化多端，情況復雜，讓你捉摸不透”。為了能讓自己的診所持續(xù)經(jīng)營下去，留住患者、吸引更多患者上門，他不僅天天出門診，還要負責員工培訓、制定精細化服務流程等。
管住該管的，放開要放的
“這種現(xiàn)實應引起政策制定者的反思。”廖新波認為，要讓更多醫(yī)生主動選擇多點執(zhí)業(yè)，首先要改革人事管理制度，促進用人方式的多樣化。
多點執(zhí)業(yè)需要處理好醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式選擇權、醫(yī)院用人權、醫(yī)療服務監(jiān)管權三者之間的關系，這是對制度的一種重塑。北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波指出，政府放松對醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點的管制相對容易，只要通過一定的程序修改相關政策即可，但是多點執(zhí)業(yè)的廣泛推行，需要多樣化的用人方式相配套，需要完善以人事管理制度為核心的各方面政策制度，讓各方的責權利相一致。
“政府只要管住該管的，不該管的一定要放開。”鐘東波說，政府行使好醫(yī)療服務監(jiān)管權，對醫(yī)師資格和醫(yī)療安全質量進行監(jiān)管，如嚴格要求醫(yī)師必須進行執(zhí)業(yè)注冊，必須在醫(yī)療機構行醫(yī)。而諸如多點執(zhí)業(yè)應不應該“經(jīng)所在單位同意”等，則不應是政府監(jiān)管內(nèi)容。政府規(guī)定“需經(jīng)所在單位同意”，則限制了醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式選擇權；規(guī)定“不需要”，則有剝奪醫(yī)院用人自主權之嫌。
北京美中宜和婦兒醫(yī)院是一所民營醫(yī)院，該院院長胡瀾希望政府將醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)由審批制變成備案制，離退休醫(yī)生應該不受限制地多點執(zhí)業(yè)。
復旦大學公共衛(wèi)生管理學院教授、國家醫(yī)療改革小組成員胡善聯(lián)表示，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、鼓勵醫(yī)生辦診所等讓醫(yī)生流動起來的改革，都需要有配套的政策加以保障。比如，母體醫(yī)療機構如何設置多點自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師的工資；每個人的精力有限，自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生如何合理安排工作時間；私人診所能否納入醫(yī)保等。還有很多細枝末節(jié)的問題，需要在實踐過程中探索前行。
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2014年《半月談》第9期
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